Dr. Martin Esteche, médico especialista en administración de servicios de salud.
El objetivo de esta columna es generar un espacio de divulgación de conceptos vinculados a la gestión de servicios de salud, aspecto que creo, puede ser de interés para cualquier persona involucrada en el sector. A su vez, nuestro país invierte más del 9 % de PIB en salud con resultados en pleno cuestionamiento, presenta el desafío de profesionalizar la gestión, la medición de resultados y la toma de decisiones informada. En esta columna hablaremos sobre la gestión en base al valor, un concepto innovador que “está en boga” en el microambiente de la gestión.
Alcanzar altos niveles de valor debería ser una meta de todos los proveedores de servicios de salud (instituciones y profesionales), así como las autoridades sanitarias. Pero ¿qué entendemos por valor? Según su creador M. E. Porter, valor es la relación entre los resultados obtenidos y el costo que implica generarlos, Valor = resultados/costos.1 Al correlacionar los resultados alcanzados con sus costos, deviene en una ecuación de eficiencia. Según la OMS los resultados en salud (“outcomes”) son los cambios en el estado de salud de un individuo, de un grupo de individuos o de una población, atribuibles a una intervención o serie de intervenciones.2
La medición de resultados en salud es un desafío, no sólo por la falta de cultura en ese sentido, sino por las características propias de las organizaciones sanitarias y la complejidad en medir sus “productos”. Las organizaciones sanitarias producen servicios, que se consumen al momento de producirse. Los indicadores más utilizados son indicadores de medios para alcanzar un determinado estado de salud, pero no resultados, como pueden ser el número de cirugías, los egresos hospitalarios o las consultas en policlínica.
El valor que refiere M. E. Porter no viene dado por los esfuerzos aislados, sino por la integración de todas las prestaciones para un grupo de patologías, ofreciendo atención de ciclo completo en base a las necesidades de los usuarios. En este sentido, la atención para usuarios con diabetes debería incluir acciones vinculadas a la atención de la hipertensión, enfermedad renal y patología vascular. En general cuando hablamos de valor, se hace referencia a resultados a largo plazo, como la recuperación mantenida en el tiempo, necesidad de reintervenciones o la reducción de efectos no deseados. Aquí podemos diferenciar el grupo de indicadores agrupados como PROMS o Patient-Reported Outcome Measures, como ser la sobrevida a 5 años, el tiempo y grado de recuperación alcanzado, el tiempo para retomar las actividades de la vida diaria o el grado de funcionalidad alcanzado. Las re-intervenciones, complicaciones a corto plazo y el manejo del dolor, son elementos que deberían evaluarse cotidianamente. Otro elemento que genera valor es el grupo de indicadores tipo PREMs (Patient-Reported Experience Measures), es evaluar las acciones de cuidado, confort y experiencia del paciente (tiempos de espera, comunicación con el equipo de salud, etc.). Aquí entra en juego la participación de los usuarios, destinarios finales de todas las acciones en salud, que sin embargo no son tomados en cuenta para conocer qué resultados buscan.2
El denominador de la ecuación de valor (resultados/costos) refiere al costo de acciones para una determinada patología o grupo de patologías. Aritméticamente, el valor surge de aumentar los resultados o reducir los costos. Sin embargo, la reducción de costos sin mejorar los resultados se presenta como una alternativa riesgosa, que limita las acciones que puedan ser efectivas en la resolución de problemas sanitarios. Desde la perspectiva de valor, la reducción de costos hace referencia a la simplificación de los procesos manteniendo los resultados, eliminando desperdicios o “waste” 3, es decir, acciones que no generen valor. O de lo contrario, mediante la optimización de recursos que permitan una gestión eficiente y el redireccionamiento de los recursos con el objetivo de ampliar la oferta, la accesibilidad o la calidad en las prestaciones.1
Por último, un elemento clave en la medición de resultados y en la generación de valor, son los ciclos de tratamiento. Establecer tiempos máximos para el diagnóstico y la primera intervención terapéutica, no sólo mejora la experiencia del paciente, sino que mejora los resultados a mediano y largo plazo. El tiempo hasta la reperfusión miocárdica en un síndrome coronario agudo, mejora la sobrevida y la recuperación. Así como en patologías oncológicas, la medición del tiempo desde la primera consulta hasta el diagnóstico, y desde este, a la primera intervención terapéutica han demostrado mejores resultados.1
Una herramienta de “ciclo de tratamiento” es la denominada unidades funcionales, unidades de práctica integrada o “integrated practice units” (IPU).4 Que representan una oportunidad para las organizaciones sanitarias y la rectoría del sistema, en la promoción de estrategias que generen valor. La atención a la salud no debería ser desorganizada o caótica, los problemas de salud identificados como las principales causas de morbimortalidad no deberían quedar a merced de las listas de espera. Los usuarios y sus familias, luego de salir de la consulta médica con noticias “preocupantes”, no deberían de tener que coordinar su propia atención, consultas con especialistas o estudios diagnósticos. No debiera ser necesario, que los clínicos se preocupen por quién será el próximo profesional que atenderá las necesidades de sus pacientes, o sí se confirmarán las sospechas clínicas en un plazo razonable.4
El enfoque novedoso de las IPU es la organización de los recursos institucionales en torno a las necesidades o problemas de salud de un grupo de usuarios (ej. cáncer de mama), en lugar de organizarse en relación con las especialidades o intervenciones de ese problema de salud (cirugía mastológica, imagenología, oncología, medicina nuclear, etc.). Son estrategias que proponen soluciones de “ciclo completo”, que optimizan los esfuerzos en todas las etapas del proceso (prevención, diagnóstico precoz, tratamiento y rehabilitación).
Genera, sin embargo, un desafío en la organización tradicional de los servicios de salud, basada principalmente en departamentos por disciplina (cardiología, cirugía, medicina interna, etc.). Las IPU ponen en tensión la organización, pasando de una organización por funciones, a una organización por “productos”. Esta configuración matricial debe ser acompañada por mecanismos de coordinación bien definidos (comités, protocolos y posiciones de enlace).
Se plantean 4 pasos imprescindibles para el desarrollo de una IPU, la definición de la patología o grupo de patologías, el armado de un grupo interdisciplinario, creación de estructuras (hardware) y procesos (software).5 El primer paso define y diseña el resto de las etapas. Para establecer la población objetivo es necesario identificar las patologías o grupos de patologías de mayor impacto sanitario, definir las necesidades de los usuarios, los puntos claves del proceso asistencial que generan valor, las posibles complicaciones y resultados esperados. Al establecer el “ciclo completo” de atención para ese grupo de patologías, se pueden definir las modalidades de atención involucradas y las especialidades que integran el equipo interdisciplinario.
El siguiente paso es determinar el tipo de personal y las habilidades requeridas para poder abordar el problema de salud. La integración del equipo multidisciplinario debe incluir todas las necesidades de la población objetivo, incluyendo personal clínico, servicios diagnósticos, psicología médica, nurse navegadora y servicios de apoyo. Las IPU necesitan a su vez, una estructura administrativa que simplifique el proceso, reduciendo tiempos, mejorando la integración, coordinación y eficiencia global. Es recomendable establecer reuniones periódicas de planificación, ejecución y evaluación de las acciones de la unidad.
Se sugiere una inversión en instalaciones edilicias o remodelar las existentes (“hardware”), que en general están orientadas a una atención fragmentada. Generar espacios físicos comunes donde los profesionales puedan atender en forma simultánea, compartan el espacio de trabajo y se comuniquen fluidamente. Si no se comparten espacios, la comunicación se realiza mediante notas, evoluciones en la historia clínica o solicitudes de interconsulta. Los servicios sanitarios están organizados espacialmente con relación al viejo modelo de atención (“por funciones”), donde el paciente recorre múltiples lugares para transitar el proceso asistencial. Con la IPU, el espacio se convierte en una herramienta para maximizar una atención integral y generar valor desde la perspectiva del usuario.
La cuarta etapa es el “software”, que implica la estandarización de todo el proceso asistencial y subprocesos involucrados. Mediante la elaboración de protocolos en base a las mejores prácticas y a estándares de calidad, se nuclea al equipo de la IPU y se minimiza la variabilidad. Explicitar los procesos y protocolos de la IPU sirve para formalizar el proceso asistencial, asegurar su cumplimiento y medir su desempeño. Se deben sistematizar todos los aspectos del proceso: los puntos de entrada y salida, los criterios de inclusión, los tiempos de ciclo, la secuencia de actividades y las funciones de cada unidad organizacional que la integra. Cuando hablamos de tiempos de ciclo en un proceso productivo (Lean Healthcare), se hace referencia al tiempo total que transcurre desque que inicia el proceso hasta que finaliza, se obtiene midiendo el tiempo que transcurre entre la salida de la primera unidad de producción y la segunda.6
Como referíamos previamente, las IPU organizan los servicios por programas o “productos”, lo que tensiona el diseño organizacional, estructurando un diseño matricial (por funciones y productos). No es una novedad decir que las estructuras matriciales requieren mecanismos de coordinación explícitos. En ese sentido, las IPU hacen uso de 3 mecanismos de coordinación: el comité, los protocolos y la posición de enlace. La posición de enlace o “nurse navegadora”, es un elemento distintivo de la IPU. La navegación implica el acompañamiento de la usuaria/o en todo el proceso asistencial, garantizando la coordinación de todas las etapas para cumplir con los objetivos propuestos y sortear las barreras organizacionales, sociales o geográficas. Es un enfoque personalizado de atención centrado en el concepto de “case management”. Permitiendo pasar de un proceso asistencial centrado en el “push”, es decir, que el usuario, su familia y los clínicos referentes, “empujan” el proceso asistencial. Transitando a un proceso centrado en el “pull”, a través de la protocolización y navegación, el proceso asistencial “tironea” del paciente.5
Por último, si se considera una IPU centrada en problemas de salud prevalentes, podría llevar a la posición de enlace o “nurse navegadora” su nivel de incompetencia, debido a la alta demanda. Existe un límite en la cantidad de casos que es posible “navegar” correctamente. En ese sentido, existen herramientas informáticas novedosas tipo CRM (Customer Relationship Management), que facilitan la navegación, mejoran la eficiencia y amplían la capacidad de cobertura. Garantiza un desempeño homogéneo y eficiente en todos los casos y permite contar con información de monitoreo y resultados para los tomadores de decisión. Un CRM es una herramienta informática que permite, a través de una serie de reglas (protocolos) y criterios (población objetivo), establecer el seguimiento de los casos para cumplir los objetivos asistenciales.7 Siguiendo con el ejemplo de una IPU de Cáncer de Mama, se define como regla que a toda usuaria con un nódulo palpable o mamografía patológica, se le debe realizar una triple evaluación especializada en la primera semana (ecografía, punción biópsica y resultado de anatomía patológica). En consecuencia, la “nurse navegadora” detecta a través del CRM las usuarias que no cumplieron con alguna de las etapas de la triple evaluación, o aquellas en que los tiempos excedieron el protocolo y puede generar acciones al respecto. Esta herramienta facilita a la ”nurse navegadora” el monitoreo de todas las pacientes que se encuentran en distintas etapas de un programa asistencial, permite auto agendarse tareas, coordinar estudios paraclínicos y enviar notificaciones vía sms o whatsapp a la usuaria.
La integración con IA, machine learning, procesamiento de lenguaje natural y algoritmos predictivos y analíticos, permite el desarrollo de plataformas sofisticadas que reducen el trabajo administrativo, mejoran la eficiencia global del proceso, garantizan mejores resultados en salud, satisfacción de las usuarias e información sistematizable y en tiempo real para los tomadores de decisión.8
La promoción por parte de la rectoría del sistema de unidades de práctica integrada, la medición de resultados y la difusión de sistemas informáticos como el CRM, podría favorecer la generación de valor a nivel de todo el sistema sanitario. Contando el órgano rector con información clave sobre el desempeño de los distintos programas nacionales de atención e identificando oportunidades de mejora en la performance que realizan las instituciones proveedoras de servicios sanitarios. Los incentivos económicos al desempeño con los que cuenta nuestro sistema sanitario, son una herramienta formidable a la hora de generar valor desde la perspectiva de los usuarios.
Referencias Bibliográficas:
Por Federico Preve Cocco, médico, neurólogo. Diputado por Canel ... Leer más
Por Pablo Da Rocha, economista
El Sistema Nacional Integrado de Sal ... Leer más
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