Columnas de Opinión / Ricardo Silvariño / LA TERRITORIALIDAD EN CRISIS

10/08/2025

Por Ricardo Silvariño*

El diseño del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) se basa en tres principios fundamentales: garantizar el acceso a la atención de toda la población (universalidad), asegurar atención homogénea independientemente de la situación económica (equidad), y ofrecer prestaciones que cubran desde la prevención hasta la rehabilitación (integralidad)¹.

Richard Feynman, (EEUU, 1918-1988, premio Nobel de física en 1965), escribió: “la realidad no tiene la obligación de coincidir con tus expectativas”. Esta expresión se ajusta a la quimera de buscar un SNIS basado en los principios rectores establecidos. Este problema es multicausal, pero responde, en parte, a la distribución territorial de la asistencia. En las siguientes líneas trataré de ejemplificar esta falencia, mirada desde la perspectiva de una especialidad médica como lo es la nefrología.

La nefrología estudia la estructura y función renal, y las enfermedades renales. Es una especialidad inserta en los niveles primario, secundario y terciario de atención médica². Desde su inicio en Uruguay ha mantenido una tasa fija de formación de especialistas³, con un número de profesionales por millón de población (50 pmp) muy superior al de la mayoría de los países del mundo (promedio 8 pmp), ubicando a Uruguay como el quinto país en el mundo en poseer la mayor cantidad de nefrólogos en relación a su población⁴. Este volumen de profesionales es adecuado para las necesidades actuales del país^5,6, y parece adaptarse también a las necesidades de los próximos años, de mantenerse el mismo esquema de trabajo⁷.

Uno de los puntos más críticos de la nefrología (similar a otras especialidades), que le impiden cumplir con los cometidos del SNIS es la distribución territorial de los especialistas, con una altísima concentración en Montevideo (78.9% del total de nefrólogos) y una -extremadamente- baja radicación en el interior del país (21.1% del total de nefrólogos), que se transforma en -casi- dramática en algunos sectores al norte del Rio Negro⁸. Esta desproporción territorial no acompaña al volumen de usuarios del SNIS, que si bien es mayor en Montevideo (56% de afiliaciones en prestadores públicos y privados), no conserva la proporción en la distribución territorial de médicos⁹. Este desbalance enfrenta a la especialidad a su más icónico oxímoron: tiene en Uruguay uno de los números más elevados del mundo de profesionales en relación con su población, y no está disponible para un sector significativamente amplio de los usuarios del sistema.

La ausencia de especialidad determina externalidades negativas, que a mediano y largo plazo generan multicausalidades retroalimentadas. La primera y más dramática es que se establece un disfraz de “ausencia de demanda insatisfecha”, sostenida posiblemente por un incremento en la mortalidad. Expresión de ello es una tasa significativamente menor de cobertura de procedimientos de diálisis crónica en las regiones noreste -Cerro Largo y Treinta y Tres- (1.2/10.000/año) y noroeste -Artigas, Salto, Paysandú y Rio Negro- (1.43/10.000/año) comparado con las otras regiones del país (2.08/10.000/año) en pacientes de sexo masculino, y región norte -Rivera y Tacuarembó- (0.51/10.000/año) comparada con el resto del país (1.16/10.000/año) en pacientes de sexo femenino. Cuando se analiza por subsector, las tasas de cobertura son significativamente menores en el público que en el privado. Esto se acompaña de una también desigual distribución de centros de diálisis crónica (hemodiálisis y diálisis peritoneal): 21 en región sur (Montevideo), 3 este, 2 noreste, 2 norte, 3 centro, 4 noroeste y 2 oeste¹⁰.

Asumiendo que en un territorio pequeño como el de Uruguay la epidemiología de las enfermedades crónicas no transmisibles es similar, y conociendo el carácter universal de la cobertura de procedimientos, la desigualdad en las tasas parece ser expresión de un acceso inadecuado a los procedimientos, sin demasiadas explicaciones alternativas. Al igual que este ejemplo (acceso a prestaciones universalmente cubiertas), un sinfín de asimetrías en la asistencia podrían listarse, quizás sin poder establecer una métrica tan precisa como la obtenida y ejemplificada en las tasas de cobertura de diálisis.

¿Existe una solución para corregir la crisis de territorialidad de la medicina y las consecuencias que de ella se derivan? Posiblemente no hay una única respuesta reveladora, sin embargo, es probable que una sumatoria de gestos acertados pueda mejorar esta situación y por transitiva fortalecer la universalidad, equidad e integralidad que el SNIS persigue. Centrados en nuestro caso de estudio – la nefrología- y conociendo un flujo de formación de profesionales constante en el tiempo (15 ingresos por año a la especialidad)³, pareciera que el desafío es lograr la distribución territorial de manera estable. Algunas medidas pueden contribuir con este objetivo.

Descentralizar la formación. En un reciente estudio sobre la estrategia de radicación de especialistas en ginecología en el interior de Uruguay¹¹, se identificó que de un universo de 135 profesionales formados en la especialidad, 38.8% lo habían hecho en el interior, y de éstos, el 70% se radicaron en sus lugares de formación. Un aspecto interesante es que optaron por formarse en el interior del país un 25% de residentes nacidos en Montevideo y un 61.8% de residentes nacidos en el interior del país. La familia y la oferta laboral fueron los estímulos más potentes para definir el lugar de radicación definitiva. Esta experiencia documentada pone en evidencia que la inclusión de la formación de RRHH en el diseño global del sistema de salud debe considerarse fuertemente. Asimismo, es necesaria la implicación de los prestadores de salud en el proceso de formación de RRHH. Transformar están intenciones en realidades, posiblemente requiera un rediseño económico que incluya diferentes estímulos a los prestadores para que participen en este proceso. Asimismo, se necesita un cambio en la concepción del diseño del sistema de salud como un todo, evitando asumir que asistencia, educación, investigación, oferta y demanda son eventos aislados.

Estimular económicamente la radicación. Existen múltiples experiencias documentadas donde se diseñan diferentes estímulos económicos que favorezcan la radicación de profesionales en áreas donde faltan^12,13. En Uruguay no existe ningún sistema diferencial de pago territorial. El dogmatismo colectivo de lograr un mismo salario en función de las horas de trabajo, sin considerar matices o alternativas ha contribuido negativamente a una homogenización estática. Los laudos son iguales en Montevideo con sobresaturación médica, que en puntos distantes del norte donde no hay representación de algunas especialidades. Tampoco se han planteado otros estímulos económicos no vinculados al salario como planes que faciliten el acceso a la vivienda de profesionales jóvenes o pago de becas de formación entre otras estrategias. Repensar esta dimensión debe formar parte de una estrategia de distribución territorial.

Exigir el cumplimiento de normativas. En el ejemplo que nos ilustró el desarrollo de este texto, existen claras normativas en referencia a la exigencia de nefrólogos titulados en tareas específicas como hemodiálisis en unidades de cuidados críticos (CTI), o en centros de hemodiálisis crónica⁶. El único organismo que ha establecido rectoría (para centros de hemodiálisis crónica) ha sido el Fondo Nacional de Recursos, y su mecanismo para ejercerla ha sido la cobertura financiera de los procedimientos. El Ministerio de Salud Pública no tiene ningún mecanismo establecido, siquiera para comprobar si las unidades de cuidados críticos tienen capacidad real de realizar procedimientos de hemodiálisis de agudos. Una rectoría eficiente puede contribuir a que los prestadores integrales se comprometan en estrategias para retener RRHH de las especialidades necesarias.

Posiblemente una larga lista de posibilidades se pueda construir mapeando estrategias conocidas y escuchando a los diferentes actores del sistema. Se necesita dar un paso eficiente para vencer esta crisis de territorialidad. Cada cambio de gobierno enciende la expectativa de mejora, o al menos es un estímulo “autoconstruido” para poder seguir creyendo que el cambio es posible. Mientras tanto hay que seguir dando fuertes señales que nos recuerden -a todos- que el ombligo está en el centro y no en el punto más austral de este pequeño país que busca tener un sistema de salud universal, equitativo e integral.

*Ricardo Silvariño

Doctor en Medicina, especialista en Nefrología y Medicina Interna (UdelaR), máster de Dirección de Empresas de Salud (UM). Profesor Titular de la Unidad Académica de Nefrología, Facultad de Medicina, UdelaR.

https://www.impo.com.uy/bases/leyes/18211-2007

Silvariño Ricardo, Boggia José, Cavalleri Fiorella, Gadola Liliana, Fernández-Ceán Juan, González Francisco et al . ¿A qué se dedica la nefrología? Apuntes y reflexiones sobre la misión de la especialidad, formación de postgrado, áreas de desempeño y forma de trabajo en Uruguay. Rev. Méd. Urug.  2022;  38( 1 ): e981.

Cavalleri Fiorella, Boggia José, Silvariño Ricardo, Ottati Gabriela, Noboa Oscar, González Francisco. Análisis del proceso de formación de nefrólogos en Uruguay. Cuarenta años de programa: análisis de la trayectoria curricular, tiempo invertido en la formación y éxito en la titulación. Nefrología Latinoamericana 2025;22(2):57-66.

Osman MA, Alrukhaimi M, Ashuntantang GE, et al. Global nephrology workforce: gaps and opportunities toward a sustainable kidney care system. Kidney Int Suppl 2018; 8: 52–63.

Cavalleri, Fiorella, et al. "Oferta de médicos especialistas no Uruguai, 2020. O caso da nefrologia." Revista Médica del Uruguay 38.3 (2022).

Cavalleri Fiorella, Buglioli Marisa, Silvariño Ricardo, Boggia José. Evaluación de las necesidades de recursos humanos en salud: aplicación a la estimación de nefrólogos en Uruguay. Rev. Méd. Urug.; 38(3):e207. 

Cavalleri, Fiorella, et al. "Proyección de brecha de especialistas en nefrología en Uruguay 2020-2050: aplicación de un modelo de dinámica de sistemas." Revista de Salud Pública 24.4 (2022): 1.

https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/comunicacion/publicaciones/distribucion-territorial-especialidades-medicas#:~:text=En%20el%20documento%20se%20encuentra,de%20especialidades%20médicas%20en%20Uruguay”.

https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/datos-y-estadisticas/datos/evolucion-afiliados-fonasa-julio-2007-junio-2025

https://www.fnr.gub.uy/wp-content/uploads/2024/11/memoria_2023.pdf

Briozzo, Leonel, et al. "Estrategia para la radicación de especialistas en ginecotocología en el interior del Uruguay: descentralización de los escenarios formativos." Revista Médica del Uruguay 41.1 (2025).

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Bärnighausen T, Bloom DE. Designing financial-incentive programmes for return of medical service in underserved areas: seven management functions. Hum Resour Health. 2009;7:52.