Por Pablo Da Rocha, economista
El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) de Uruguay constituye una de las reformas estructurales más significativas del país, fundada en los principios de equidad, solidaridad y universalidad. Su arquitectura se sostiene sobre tres pilares interconectados: un modelo de financiamiento solidario, un modelo de gestión con rectoría estatal y un modelo de atención integral. Estos pilares mantienen una relación biunívoca, donde la alteración de uno afecta a los otros, buscando una coherencia sistémica para garantizar los objetivos de la reforma.
No obstante, emerge con fuerza la necesidad de analizar una fractura en dicha coherencia. La participación social, eje discursivo en la creación del SNIS, ha sido relegada en la práctica a un rol mayoritariamente consultivo. Esta columna argumenta que la consolidación de una participación social con carácter vinculante no es un mero complemento democrático, sino un cuarto pilar estructural.
Su institucionalización es una condición necesaria para optimizar la asignación de recursos y garantizar la sostenibilidad económica y la legitimidad social del sistema a largo plazo.
El Marco Tridimensional del SNIS: Coherencia y Fundamentos
Para comprender la necesidad de un cuarto pilar, es imperativo analizar la lógica económica que articula a los tres existentes.
La relación biunívoca es clara: el financiamiento (FONASA) provee los recursos que la gestión (JUNASA) asigna para ejecutar el modelo de atención (PIAS). Este trípode ha permitido avances notables, pero su equilibrio es inestable si las decisiones que lo gobiernan carecen de una base de legitimidad social robusta.
La Participación Social Actual: Un Pilar Incompleto
El diseño original del SNIS fue vanguardista al institucionalizar la participación social en la JUNASA, el directorio de ASSE y otros órganos consultivos. Pese a ser un avance, esta estructura es insuficiente. El problema central es su carácter predominantemente consultivo y no vinculante. Los representantes de trabajadores y usuarios, actores clave del sistema, a menudo son excluidos de las discusiones técnicas cruciales que definen la asignación de recursos, como el cálculo de las cápitas o las metas asistenciales.
Desde una perspectiva económica, esta debilidad genera distorsiones:
Asimetría de Poder: Permite que los intereses corporativos de los prestadores, con mayor capacidad de lobby, influyan desproporcionadamente en las decisiones, lo que puede llevar a una asignación de recursos que priorice la rentabilidad sobre las necesidades sanitarias.
Ineficiencia en la Asignación: Sin el conocimiento práctico de trabajadores y usuarios, las políticas corren el riesgo de ser teóricamente correctas pero ineficientes en la práctica.
Déficit de Legitimidad: Un sistema que se define como solidario pero cuyas decisiones clave se toman a puerta cerrada, erosiona la confianza de sus principales actores. Esto compromete la sostenibilidad política de futuras reformas.
Esta participación "débil" no es un pilar, sino un contrafuerte. No sostiene la estructura, solo la apuntala. La coherencia del sistema se ve amenazada porque las decisiones económicas que lo rigen no se corresponden con su base social.
El Cuarto Pilar: Coherencia a través de la Participación Vinculante
La propuesta de incorporar la participación social vinculante como cuarto pilar busca restaurar la coherencia sistémica. Su impacto económico se manifestaría en la reconfiguración de su relación con los otros tres pilares.
Relación con el Modelo de Financiamiento: Una participación vinculante permitiría incidir directamente en la política de financiamiento para fortalecer su carácter solidario. Podría:
Revertir políticas regresivas: Como la "devolución FONASA", que limita el potencial redistributivo del sistema al devolver aportes a los sectores de mayores ingresos.
Impulsar la universalización total: Ejercer presión para incorporar a los colectivos aún excluidos (militares, policías, etc.), completando el universo de financiamiento.
Regular tasas moderadoras: Asegurar que los copagos moderen el uso y no se conviertan en barreras de acceso, protegiendo financieramente a los hogares.
Relación con el Modelo de Gestión: Es la herramienta más eficaz para democratizar la gestión. Su rol sería:
Fortalecer el control social: Otorgar a los representantes sociales poder de fiscalización sobre los balances y la gestión de los prestadores, aumentando la transparencia.
Contrapesar el poder corporativo: En la negociación de los Contratos de Gestión, la voz vinculante de los actores sociales garantizaría que las metas respondan a criterios de calidad y equidad, además de eficiencia.
Optimizar la compra estratégica: Aportar el conocimiento del "terreno" para que la compra de servicios sea más inteligente, evitando duplicaciones y fomentando la complementariedad.
Relación con el Modelo de Atención: Este pilar asegura que el modelo de atención responda a las necesidades reales de la población.
Definir prioridades sanitarias: Participar de forma decisiva en la actualización del PIAS y en la definición de objetivos sanitarios, dirigiendo recursos a los problemas más prevalentes.
Resolver inequidades territoriales: Influir en la creación de incentivos para una mejor distribución de los recursos humanos en el territorio nacional.
Evaluar la calidad percibida: Institucionalizar la evaluación de los usuarios como un componente vinculante en la calificación de los prestadores y, por ende, en su financiamiento.
Conclusión: Un Imperativo Económico y Social
La arquitectura del SNIS ha sido exitosa, pero ha llegado a un punto de inflexión. La persistencia de una participación social meramente consultiva es una incoherencia estructural que genera ineficiencias, fomenta la captura de la regulación por intereses particulares y debilita la base social del sistema.
La institucionalización de la participación social vinculante como un cuarto pilar no es una demanda ideológica, sino un imperativo técnico para la sostenibilidad del modelo. Al establecer una relación biunívoca con los pilares de financiamiento, gestión y atención, introduce mecanismos de control y pertinencia esenciales para una asignación de recursos más justa y eficiente. Es el paso lógico para profundizar la reforma, fortalecer su carácter público y garantizar que el SNIS cumpla, de manera duradera, con su promesa de ser un derecho para todos y todas.
Por Federico Preve Cocco, médico, neurólogo. Diputado por Canel ... Leer más
