Existen aspectos de la organización y funcionamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) que requieren un marco legal que los regule. Esto supone consecuentemente, la aprobación de leyes que en su mayoría implican la iniciativa del Poder Ejecutivo, en tanto responsable de la conducción de las políticas del sistema sanitario.
Es casi una norma en el Uruguay que aspectos más o menos relevantes de la regulación sectorial no sean objeto de leyes específicas sino que se incluyan en el articulado de proyectos de ley de vasto alcance, particularmente en los proyectos de ley de Presupuesto Nacional o de Rendición de Cuentas y Balance de Ejecución Presupuestal.
Esto implica al menos dos problemas, uno de pertinencia y otro de oportunidad. En primer lugar, no parece congruente incluir temas ajenos al objeto de un proyecto de ley, cualquiera sea éste, porque es poco factible que esos temas se estudien y evalúen en profundidad, no solo porque su importancia queda diluida en la relevancia global del proyecto que los contiene, sino también porque de tratarse de un proyecto de presupuesto nacional, “compite” por la atención de los legisladores con temas muy diversos que hacen a prácticamente todos los sectores de la economía nacional y de la estructura del Estado. En segundo término, el hecho que los proyectos de ley de presupuestos o de rendición de cuentas tengan plazos perentorios para su aprobación legislativa hace que los temas no relacionados con ellos pero que se incluyen en el texto, adquieran casi el carácter de urgente consideración sin que sean formalmente tales.
En el proyecto de ley de rendición de cuentas del ejercicio 2016, se incluyó un articulado que disponía y regulaba un sistema de atención para las situaciones de urgencia y emergencia a nivel nacional que finalmente fue aprobado y por tanto alcanzó fuerza de ley (artículos 145 a 149 de la Ley Nº 19.535). Sin duda se trata de un tema relevante en la organización del sistema de salud, pero precisamente por esa razón, más allá de la urgencia que animó al Ministerio de Salud Pública a incluirlo en el proyecto de ley de rendición de cuentas, se le debería haber dado el espacio necesario para su análisis en profundidad en un ámbito en el que los actores directamente implicados y afectados por la norma pudieran expresar sus puntos de vista y sobre todo para evaluar y anticipar el impacto potencial de su aplicación. Nada de ello fue así y en tanto el texto remitido al Poder Legislativo tampoco fue previamente discutido con las empresas que forman parte del SNIS, el proceso de negociación posterior a su aprobación entre el regulador y aquellas estuvo signado por la lógica de los “hechos consumados”. El resultado no parece ser el mejor posible en gran medida como consecuencia del proceso seguido para su rápida y casi expedita aprobación parlamentaria.
En el proyecto de ley de rendición de cuentas del ejercicio 2017, recientemente remitido al Parlamento, se vuelve a incurrir en esta práctica, esta vez además, de manera reincidente.
El artículo 189 del proyecto dispone la sustitución del artículo 10 de la Ley Nº 16.343 (que representa el marco normativo que regula el funcionamiento y los cometidos del FNR y no es una ley presupuestal). Este artículo ya había sido modificado por el artículo 305 de la Ley Nº 17.930 (ley de presupuesto nacional del año 2005).
El proyecto modifica la integración, cometidos y dependencia de la Comisión Técnica Asesora sobre Medicina Altamente Especializada cuyas competencias actuales hacen a la composición de la canasta de prestaciones cubiertas por el seguro administrado por la Comisión Honoraria Administradora del Fondo Nacional de Recursos.
El texto proyectado implica dos cambios principales: la Comisión pasa a la órbita del MSP y sus cometidos se extienden más allá de lo que estrictamente refiere a la canasta de servicios del FNR alcanzando “la incorporación o desincorporación de tecnología médica al Sistema Nacional Integrado de Salud”.
En definitiva, en ambos casos (en el año 2005 y en la propuesta actual) se modifica a través de una norma presupuestal, un artículo de una ley que regula el funcionamiento de una persona pública no estatal. Aun cuando el cambio propuesto supone sacar a la Comisión del ámbito del Fondo y pasarla al MSP, y ampliar sus competencias, es claro que su objeto no es de resorte presupuestal.[1]
Lo que verdaderamente hay por detrás de esta iniciativa como la hubo en el año 2015, es la intención de cambiar un aspecto parcial y limitado de la institucionalidad relativa a la dinámica de la cobertura del Seguro Nacional de Salud en términos de los servicios, prestaciones y tecnologías en ella incluidas.
Debería encararse la elaboración de un marco normativo específico que regule de manera integral cómo, cuándo y mediante qué mecanismos se actualiza la integración de la canasta de prestaciones cubiertas por el SNS (incluidas las que se financian a través del FNR). Ello implica entre otras cosas discutir la institucionalidad de tal regulación y particularmente las responsabilidades y competencias de cada una de las organziaciones intervinientes cuidando de contemplar la necesaria contraposición de intereses y la profesionalidad del proceso de evaluación de las tecnologías a incorporar.
El desempeño y los resultados de un sistema de salud dependen en gran medida aunque obviamente no de manera exclusiva, de la calidad de las decisiones que hacen a su regulación. Los procedimientos como los descritos, con la inclusión de temas que pasan más o menos inadvertidos en el contexto de la discusión de una norma de la envergadura de un presupuesto nacional o de una rendición de cuentas, no contribuyen positivamente a este objetivo.
[1] Dicho esto sin considerar que los cambios propuestos para la Comisión Asesora en cuanto a sus competencias y su dependencia no deberían quedar expresadas dentro de la ley que regula al FNR al que ya no pertenecería.
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